Categoria Master Senior Adventure Passeio

Veículo (tipo)

Modelo

Marca

Ano

Tipo de pneu: Frontiera(pé-de-galinha) BF Goodrich Argentino desenho V Argentino desenho S (Fate) Tipo biscoito (cross) Hankook General 800x16 750x16 700x16 650x16 Militar Outro pneu

Nome

Fone

Endereço

CEP

Bairro

Cidade

Estado RIO GRANDE DO SUL ALAGOAS BAHIA CEARÁ BRASÍLIA GOIÁS MINAS GERAIS MATO GROSSO DO SUL MATO GROSSO PARAÍBA PERNAMBUCO PIAUÍ PARANÁ RIO DE JANEIRO RIO GRANDE DO NORTE SANTA CATARINA SERGIPE SÃO PAULO

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Nº.Habilitação

C.I.

Tipo Sangüíneo Não sei A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O-

Nome

Fone

e-mail

Nº.Habilitação

C.I.

Tipo Sangüíneo Navegador Não sei A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O-

Nome

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Termo de Responsabilidade:
Eu e todos acima citados, declaramos que estamos nos inscrevendo para participar desta prova por nossa livre e expontânea vontade e que quaisquer danos que venham a ocorrer com nosso veículo ou ocupantes são de nossa inteira responsabilidade, ficando assim o JEEP CLUBE DE CAXIAS DO SUL isento de qualquer responsabilidade por perdas ou danos aos participantes da prova e ou terceiros. Temos conhecimento do Regulamento do Campeonato Gaúcho e Sul Brasileiro de Jeep Raid e aceitamos todos os parágrafos nele contidos para avaliação e punições de nossa participação nas provas.